Proceso de Reclamos Fuera de la Red en el Seguro Médico Internacional

El proceso de reclamos fuera de la red para el seguro médico internacional se maneja de dos maneras diferentes, ya sea que el proveedor facture directamente, o usted paga primero de su bolsillo y después solicita el reembolso.

¿Cómo funciona el proceso para utilizar el proveedor fuera de la red?

Cuando vaya a los proveedores fuera de la red, puede presentar la tarjeta del seguro. La tarjeta del seguro tiene toda la información que el consultorio del médico necesitará para facturar directamente a la compañía de seguros, como el número de certificado, la dirección de presentacion de reclamos en los EE.UU. y el número gratuito para llamar y verificar la cobertura.

Todavia depende del proveedor si factura a la compañía de seguros directamente o no. Incluso si el proveedor acepta la tarjeta, no hay una tarifa negociada de la red. Si tiene que pagar primero, puede obtener un reembolso presentando un Formulario de Reclamo. Puede utilizar el formulario de reclamo que recibe por correo junto con la tarjeta del seguro o puede descargarlo desde MiCuenta.

¿Cuál es la desventaja de utilizar el proveedor fuera de la red?

Como se describió en las Preguntas Frecuentes anteriores, cuando va al proveedor fuera de la red, es posible que el proveedor no reconozca el seguro, y es posible que tenga que pagar primero de su bolsillo y después presentar un reembolso. No existen tarifas negociadas de la red.

Si voy al hospital que está en la red, ¿significa que también todos los proveedores están en la red?

No. Cuando va al hospital, usted recibe una factura del hospital. Varios proveedores de servicios que trabajan allí, como el médico, el radiólogo de radiografias, el anestesista, etc., generalmente no trabajan para el hospital, pero trabajan independiente allí. Es un hecho desafortunado del sistema de cuidado de la salud en los Estados Unidos o la culpa del hospital que algunos de esos proveedores no participan en una red PPO, incluso si el hospital participa en una red PPO. Si alguno de los proveedores está fuera de la red, el reclamo se procesará fuera de la red.

Todo lo que puedo hacer es encontrar un hospital dentro de la red. No tengo control sobre todas las personas que me brindan servicios. ¿Cómo se supone que voy a encontrar quién está en la red y quién no?

Desafortunadamente, no siempre tiene control sobre quién le brinda el servicio en el hospital. Lo mejor que puede hacer es preguntar a cada proveedor de servicios si están en la red o no. Pero puede que no siempre tenga esa opción. En cualquier caso, se aplicarán las prestaciones fuera de la red en caso de que algún proveedor no participe en la red.

Si tengo una emergencia que pone en peligro la vida, ¿cómo se supone que debo saber qué hospital está en la red o cual no? Cuando llamo al 911, no puedo controlar a dónde me llevará la ambulancia. ¿Cómo funciona en tales casos?

Poco después de que compre el seguro, pero antes de que ocurra alguna emergencia, lo mejor es buscar a los proveedores en la red PPO y recordar algunos hospitales en su área o sacar una copia impresa. Si tiene una opción (y algunas veces hasta los paramédicos de emergencia o la ambulancia le dan esa opción, si es médicamente apropiado), puede indicar a qué centro médico acudir.

Si viaja a varios lugares, podría ser conveniente buscar los hospitales dentro de la red PPO en esas ciudades o áreas con anticipación y mantener la lista a mano.

Sin embargo, no siempre tiene ese tipo de opción y siempre debe darle la más alta prioridad a la salud de la persona y utilizar su propio juicio. En cualquier caso, si incurre en gastos fuera de la red PPO, se procesarían como fuera de la red.

Cuando mis padres me visiten, estamos planeando visitar varios lugares a lo largo de los EE.UU. ¿Mis proveedores de seguros tendrán proveedores en varios estados?

La mayoría de los planes de seguro de visitantes participan en la red PPO que tiene una buena cantidad de proveedores en todo el país. Como se espera que los visitantes viajen a varios lugares, no sería práctico tener una red PPO restringida solo a un área determinada. Por lo general, no tiene que preocuparse de poder encontrar el proveedor dentro de la red PPO.

En cualquier caso, si decido salir de la red, ¿sigo cubierto o no?

Si va a los proveedores fuera de la red, aún está cubierto de acuerdo con los terminos de la póliza. En algunos casos, la cobertura fuera de la red es menos que la cobertura dentro de la red. Sin embargo, la diferencia no es enorme en la mayoría de los casos.

No veo un logotipo de la red PPO o número de telefono en mi tarjeta. ¿Cómo averiguo qué red utiliza mi seguro? O si incluso tiene una red?

La mayoría de los planes de seguro que utilizan una red PPO tendrán alguna forma de indicar eso en la tarjeta del seguro. Si no especifica, siempre puede buscar la información en MiCuenta. Si el plan usa una red PPO, podrá buscar proveedores que estén en la red PPO; si el plan no tiene una red PPO, le dirá que puede visitar a cualquier proveedor que elija.